La evaluación de tecnologías aplicada a la salud digital

Las apps o programas para los dispositivos móviles se han integrado a la vida cotidiana de una gran parte de la población. Eric Topol ha analizado la incorporación de esos programas a la asistencia sanitaria, en un interesante libro que tiene un sugerente título, que traducido al español sería “El paciente lo recibirá ahora: el futuro de la Medicina en sus manos“.

Cuando un investigador desarrolla una nueva molécula, y observa un efecto en el laboratorio, debe someterla a una serie de estudios. La incorporación de nuevos tratamientos es un proceso largo, y solamente unas pocas moléculas llegarán a comercializarse.

Los desarrolladores de estas aplicaciones se preocupan fundamentalmente de que funcionen. Y para eso es para lo que se han formado. Pero el hecho de que “algo” funcione, no implica necesariamente que sea beneficioso para la salud de las personas. Esta situación es similar al desarrollo de nuevos medicamentos. Para que una app se incorpore como un recurso que pueda usar el paciente, o el médico o cualquier otro agente, debe comprobarse que produce un beneficio real.

Este paso, el de la evaluación, no lo entienden muchos de los que desarrollan apps. Sin embargo, contamos con muchos ejemplos históricos en los que dispositivos, aparentemente eficaces por quienes lo desarrollaron, al usarlos en la práctica no solo no lograron ese beneficio, sino que incluso dañaron la salud de las personas en las que se utilizaron.

La evaluación de tecnologías contribuye a asegurar la seguridad del paciente, comprobando si la incorporación de nuevos dispositivos o intervenciones mejoran la salud de las personas. Por eso, muchos sistemas sanitarios hacen una evaluación como paso previo a la incorporación de cualquier novedad tecnológica. Pero esta disciplina no tiene un papel fiscalizador, sino de información.

Los Monty Python en su película “El sentido de la vida” parodiaron el hambre insaciable por todo tipo de dispositivos y “cacharros”. Pero a costa de olvidar que el centro de atención de cualquier sistema es la persona.

La metodología de la evaluación de tecnologías sanitarias se ha desarrollado en los últimos 40-50 años, especialmente con el desarrollo de los meta-análisis y las revisiones sistemáticas. Pero es posible que quienes hacen evaluación aún no han desarrollado las herramientas adecuadas para estudiar todo lo que se engloba bajo el epígrafe de Salud Digital.

En mi opinión, en la actual situación hay dos grupos, los desarrolladores y los evaluadores, que deben encontrarse aunque hasta el momento están en dos orillas opuestas de la realidad sanitaria. Debemos abrir cauces de diálogo y de discusión entre esas dos orillas, para que fluyan las ideas y experiencias en los dos sentidos.

A los primeros, hay que darles a conocer los principios y los procedimientos que se siguen al hacer la evaluación de tecnologías. Eso puede conseguir que desaparezcan algunos recelos en ese bando. Pero sobre todo, puede contribuir a que orienten sus productos mejor a lo que los sistemas sanitarios tienen en cuenta para tomar sus decisiones con respecto a la adquisición de tecnologías.

Los evaluadores también deben incorporarse a este diálogo, para desarrollar métodos de evaluación y mejorar su capacidad de análisis. Los que desarrollan apps pueden aportarles orientación sobre los procedimientos de trabajo, de diseño y de control que siguen hasta poner a disposición del mercado un producto, y cómo en ese conjunto se puede incorporar también la evaluación de tecnologías.

Health 2.0 y la Facultad de Medicina estamos preparando un encuentro, al que queremos invitar a personas procedentes de ambas orillas. Estamos preparando un programa, en el que queremos incluir experiencias de un lado y otro. Pronto anunciaremos la fecha y un programa. Pero mientras tanto, espero vuestros comentarios y sugerencias para poderlas incorporar a ese encuentro.

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El médico de Saint Exupery

Antoine de Saint Exupery

Le atribuyen al autor de “El Principito” la siguiente cita:

“Yo creo que llegará el día, en que el enfermo se abandonará a las manos de los
médicos. Sin preguntarle nada, estos médicos le extraerán sangre, calcularán
algunas variables, multiplicarán unas por otras, curarán a este enfermo con sólo
una píldora. Sin embargo, si yo caigo enfermo, me dirigiré a mi viejo médico de
familia. Él me mirará en el ángulo del ojo, me tomará el pulso, me palpará el
vientre, me auscultará. Después toserá, prenderá su pipa, se frotará el mentón, y
me sonreirá para calmar mi dolor. Desde luego yo admiro la ciencia, pero también
admiro la sabiduría”.
Antoine de Saint Exupery. París, Abril de 1936

Desconozco el origen de la cita, pero la he escuchado recientemente en una conferencia sobre el profesionalismo. Dejando a un lado que hoy consideramos poco aceptable que el médico sea fumador, aunque los sigue habiendo, lo más interesante de la escena que retrata este escritor es la dualidad entre el médico tecnólogo y el médico que asiste.

Resolver esta dualidad, la de proporcionar lo mejor que técnicamente la Medicina pueda proporcionar y al mismo tiempo, y al mismo tiempo, reconocer que el enfermo no es un coche al que solamente le tenemos que cambiar las piezas deterioradas, es quizás el dilema más importante al que se enfrentan los educadores médicos.

La ducha diaria

En general, los españoles nos consideramos una gente bastante aseada. Hay hábitos como la ducha diaria, ya sea por la mañana o por la noche, que creo que los tenemos bastante asumidos.

Sin embargo, cuando salgo de viaje al extranjero (casi siempre a Europa), siempre tengo la sensación de que hay un fuerte olor corporal en la gente de esos países a los que viajo. Lo acepto: es un prejuicio por mi parte, quizás porque los olores son sensaciones que me afectan mucho. Siempre me han dicho que el fuerte olor de los perfumes franceses se inventó para ocultar ciertos “aromas” que desprenden los cuerpos cuando no se lavan con asiduidad. Viajar en los metros de París o de Londres en los meses de invierno puede suponer en la mayoría de las ocasiones el toparse con personas que desprenden un olor que seguramente proviene de la falta de higiene de … varios días. Son anécdotas, pero recuerdo la experiencia de viajar en un taxi en Londres, con un conductor con el característico olor a pies sucios. Memorable. Y nauseabundo.

Por el contrario, a los españoles nos gusta proclamarnos como unos ciudadanos limpios. Aquí de nuevo entran en juego los tópicos. Que si el clima, que si el paso de los árabes por la Península, bla, bla, bla. Aunque naturalmente, seguro que la distribución de las conductas higiénicas no está distribuida uniformemente en la población, me parece que en general nos gusta ducharnos diariamente, ya sea por higiene o por relax, por la mañana antes de trabajar, o por la noche, antes de acostarnos.

En los párrafos anteriores he incurrido en la mala costumbre intelectual de juzgar a todo un colectivo únicamente a partir de unos pocos casos. Es muy probable que cualquier extranjero escriba algo parecido sobre la suciedad de nuestras calles, en las que por ejemplo abundan las heces de perro, los restos de comida, etc. Y qué decir de los suelos de nuestros bares. ¿Por qué el uso de un elemento de limpieza como es la servilleta se convierte en un resto depositado en el suelo de esos establecimientos públicos, pringosos y pegajosos?

Si hago esa contraposición es porque me parece que valoramos mucho más la higiene privada y personal, pero no estamos tan atentos o no nos importa tanto lo que tiene carácter público.

Sin embargo, no parece que seamos muy consciente de que la higiene personal contribuye a la salud de toda la población. En un reciente comentario, Kobayashi reflexiona sobre la frecuencia con la que debemos ducharnos. Y se pregunta si es realmente necesaria esta costumbre de la ducha diaria para mantenernos sanos. Su respuesta es que no, no es necesaria. Las razones que expone parecen razonables: perdemos parte de nuestra flora bacteriana y alteramos las condiciones de nuestra piel; desperdiciamos mucha agua, contribuyendo a la desecación; nuestra piel se seca; y el uso de los jabones contribuye a la contaminación de nuestras aguas.

El autor concluye que no es necesaria la ducha diaria, y que podríamos rebajar la frecuencia a una vez cada tres días, sin que nuestra higiene se alterase. Pero, ¡qué bien sienta una ducha!, aunque algún cinéfilo tenga en su memoria la escena de la ducha en la película “Psicósis“.

 

II Jornadas de Farmacia Rural

La experiencia de las jornadas de Farmacia Rural que se organizaron el año pasado en El Madroño, animó a los organizadores a seguir con la iniciativa, aunque trasladándola a otro pueblo, con la intención de que este tipo de iniciativas no se limiten y agoten en un único sitio. Este año, las jornadas se harán en Jabugo, pueblo de la sierra de Huelva, que es bastante conocido para los aficionados al Jamón Ibérico.

El programa de las jornadas es el siguiente:

1ª JORNADA (16/11/2013)

Encarnación Mellado Durán. Directora del Centro de Formación Permanente. Universidad de Sevilla. Presentación de las Jornadas

Juan Ramón Lacalle Remigio. Decano de la Facultad de Medicina, Universidad de Sevilla. “Concepto de salud: evolución histórica y socio-cultural”

 Módulo 1. Epidemiología y salud pública.

  • De qué enfermamos. Problemas de salud más relevantes de nuestro entorno. Angel Vilches
  • Cómo generar salud. Consumo de drogas de abuso e intoxicaciones en una zona rural. Información, prevención y tratamiento. Leandro Picabea

 2ª JORNADA (23/11/2013)

 Módulo 2. Farmacología en la salud y la enfermedad.

  • Los fármacos pueden dañar nuestra salud. ¿Cómo usarlos de forma correcta?. Javier Miñano
  • Grupos de fármacos más utilizados en un medio rural.  ¿Qué deberíamos saber?.  Rosario Maldonado

3ª JORNADA (30/11/2013)

 Módulo 3. La oficina de farmacia como espacio de salud.

  • Para qué sirve una farmacia. Una perspectiva histórica y social. Francisco González.
  • Interacciones medicamentosas. Importancia de una adecuada administración del fármaco. Marta Mota.

4ª JORNADA (07/12/2013)

 Módulo 4. Los problemas de corazón.

  • Cardiología, hábitos de vida y manejo de medicamentos. Emilio Molina
  • Fuentes de información en Internet útiles para las personas con problemas de corazón. Ramiro Navarro

5ª JORNADA (14/12/2013)

 Módulo 5. Obesidad y diabetes: nuevos modos de enfermar para una sociedad nueva.

  • Obesidad: cuando una sociedad pasa en poco tiempo de morir de hambre a morir de la abundancia. Raquel Guerrero
  • Diabetes: mucho más que azúcar en sangre y tomarse unas pastillas. Federico Relimpio

Clausura de las Jornadas. Entrega de diplomas.  Dra Dª. Maria Teresa García Gutiérrez. Vicerrectora de Relaciones Institucionales. Universidad de Sevilla

La inicitativa “All Trials” y el sesgo de publicación

Para decidir acerca de la eficacia de una intervención terapéutica, necesitamos conocer todos los resultados de los ensayos clínicos que hayan evaluado dicha intervención. La mayoría de los ensayos clínicos se refieren a evaluación de fármacos, y los promueven las compañías farmacéuticas como requisito para que les autoricen la comercialización de esas sustancias.

Al promover el ensayo, es decir pagarlo, las compañías imponen un control sobre la difusión de los resultados del ensayo al considerarlos de su propiedad. Hasta ahí, ninguna objección. Pero los problemas empiezan a surgir cuando los resultados de los ensayos no están “en sintonía” con los intereses comerciales del promotor. Por ejemplo, si el resultado encontrado es un beneficio inferior al previsto, o se detectan acontecimientos adversos que desaconsejen el uso del medicamento, entonces es bastante probable que el promotor bloquee la publicación del estudio.

El resultado de esta conducta es que en la literatura solamente aparecen aquellas evidencias que son favorables al uso del medicamento, sin que haya constancia de los inconvenientes. Esta situación produce una distorsión o sesgo en la evaluación de los resultados. Y porque afecta a la publicación de resultados, se llama “sesgo de publicación” (aunque sería más correcto llamarlo sesgo POR NO publicación).

Hay una forma más sutil de sesgo de publicación, y es la de publicar los ensayos pero solamente aquellos resultados que son favorables o positivos, mientras que se omiten los que indican un perjuicio. Esto fue lo que ocurrió con el antidiabético rosiglitazona, en el que hasta que un investigador no recopiló todos los detalles que la compañía fabricante había omitido, no se pudo descubrir que este medicamento se asociaba a un aumento de la mortalidad.

Para evitar este sesgo tenemos que invocar el principio de que el conocimiento debe ser universal, y no debe estar atado a los intereses particulares de unos pocos, sino que debe procurar el beneficio de toda la población. Ocultar u omitir información es una forma de manipulación científica que no debe admitirse.

Los meta-análisis, y especialmente desde que la Colaboración Cochrane publica sus revisiones sistemáticas, han servido para que se pongan en marcha iniciativas para que se publiquen TODOS los resultados (tanto los favorables como los que no lo son) de TODOS los ensayos clínicos realizados. No debemos olvidar que para realizar un ensayo clínico, los promotores deben contar con la aprobación de las autoridades. En España, la Agencia del Medicamento, y los respectivos comités éticos en cada uno de los hospitales en los que se vayan a reclutar pacientes.

La iniciativa más reciente la abandera Ben Goldacre, un psiquiatra que trabaja en el NHS británico y, sobre todo, un divulgador de las ideas de Medicina Basada en la Evidencia. Este autor mantiene un blog bastante activo, Bad Science, en el que somete a crítica muchos aspectos de la atención sanitaria, con un estilo bastante ameno y alejado de los plúmbeos textos académicos.  También ha publicado dos libros, a partir de las ideas volcadas en su blog, que están traducidos al castellano: Mala Ciencia y Mala Farma.

En la red se pueden encontrar bastantes intervenciones de este autor, algunas de ellas polemizando con homeópatas y otros defensores de terapias no convencionales, y que no han demostrado su eficacia. Pero es también muy crítico con las compañías farmacéuticas y con la forma que tienen de manejar la información. A continuación incluyo una conferencia TED que impartió hace unos meses sobre el desconocimiento de los efectos no deseados de muchos fármacos.

Este autor, junto con una serie de organizaciones, han puesto en marcha la iniciativa + All Trials, que persigue el objetivo de que las compañías farmacéuticas pongan a disposición del público (pacientes, médicos, farmacéuticos, investigadores, planificadores, etc) todos los resultados de todos los ensayos realizados hasta la fecha y los que en el futuro se realicen. Los promotores de la iniciativa son, entre otros,  Sense about Science, BMJ, James Lind Initiative y el Centre for Evidence-Based Medicine, además del citado Goldacre a través de su blog.

La Colaboración Cochrane también se encuentra entre los que apoyan la iniciativa y ha pedido que se le de difusión y que se invite a firmar en apoyo de la iniciativa. El documento de apoyo está traducido a numerosos idiomas, entre ellos al español. También aparecen versiones en catalán, portugués y vasco.

Esta es una buena oportunidad para que los profesionales sanitarios españoles se incorporen a una iniciativa que reivindica el papel social de la investigación sanitaria. Si lees este comentario, anímate y firma.