Verde y rojo

Marsh, Henry. Ante todo no hagas daño. (Título original: Do no harm). Barcelona, Ediciones Salamandra, 2016. 

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El quirófano es un escenario donde ocurren episodios dramáticos, es cierto.  Quizás por eso, la mayor parte de los libros sobre la práctica médica los han escrito cirujanos. En esos libros, lo que ocurre en el espacio de un quirófano (verde) se narra a partir de los problemas y errores que allí ocurren, simbolizado por la hemorragia (rojo).

El libro escrito por Henry Marsh, un neurocirujano inglés, cae dentro de esta categoría, poblada ya con bastantes títulos, y que además tiene que competir con series de televisión y películas. El autor, si hay que hacer caso a la información de la contraportada, es uno de los más “eminentes” de ese país. Y escribe el libro cuando está a punto de jubilarse, como una reflexión sobre su carrera en la neurocirugía.

El libro está dividido en 25 capítulos, cada uno dedicado a una lesión cerebral (ependimoma, hemangioblastoma, aneurisma, ..), a un síntoma (tic doloreux, mutismo acinético, …) o a otros temas (tirocina quinasa, melodrama). Que se quede tranquilo el lector que se acerca a la lectura: el título de cada capítulo es solamente una excusa; partiendo de un caso con el problema del título, el autor narra distintos episodios de su práctica quirúrgica, los problemas a los que se enfrenta, las dificultades que el propio sistema sanitario pone a su trabajo, etc.

No hay un argumento, desarrollado desde el principio al fin del libro, sino una sucesión de historias que tienen casi siempre al autor como protagonista. Tampoco es una autobiografía propiamente dicha. Cada capítulo ocurre en un momento determinado, sin relación con el que le precede o el que le sigue. En un capítulo trata sobre un paciente que ha intervenido hace poco tiempo, y en el siguiente nos relata por qué se decidió a estudiar medicina. Cuando terminé de leer el libro, no me quedó una historia completa que contar, sino una mera enumeración de situaciones. Eso sí, Marsh es un buen narrador, y la lectura del libro constituye una experiencia amena.

Salpicados a lo largo de los capítulos, el autor plantea diferentes problemas de naturaleza ética, profesional y políticos. El repertorio de esos problemas incluye la autonomía del paciente, el “encarnizamiento” terapéutico, la solidaridad, la actitud ante el enfermo terminal, entre otros. A veces, la mirada del autor resulta arrogante, fría, como cuando reconoce que no visita a los pacientes el día antes de la operación; de esa forma, solamente se preocupa de la lesión y se olvida de que opera a una persona.

Pero la responsabilidad entraña el miedo al fracaso, y los pacientes se convierten en una fuente de ansiedad y estrés. (pág. 112)

Un tono similar es el que adopta al referirse a los residentes, que recuerda al que lamentablemente se han visto en nuestros hospitales en el trato que daban (¿dan?) los “cátedros” y jefes a nuestros “resis”.

Sin embargo, en algunos episodios, el autor se enfrenta a sus propios problemas personales y de sus familiares. Y cambia su perspectiva, aflorando en el libro sus ideas sobre la vivencia de la enfermedad y de la muerte, que lo humanizan.

Morir rara vez resulta fácil, por mucho que deseemos creerlo así. Nuestros cuerpos no nos dejan soltar las amarras de la vida sin oponer resistencia … (pág 248)

En una gran parte del libro, el autor mantiene un punto de vista clásico sobre lo que es la profesión médica, Sin embargo, en algunas partes sorprende porque mantiene  posiciones críticas o innovadoras. Por ejemplo, cuando comenta su participación como evaluador en el programa NICE (cap. 23), o cuando incluye unas reflexiones sobre la toma de decisiones compartidas con el paciente (págs. 159-160). Aunque la siguiente frase la pone en boca de otro personaje, me parece una idea que se la deberíamos imbuir a nuestros estudiantes y residentes:

Operar es la parte más fácil […] Cuando uno llega a mi edad se da cuenta de que todas las dificultades tienen que ver con la toma de decisiones. (pág. 114)

Esta misma idea la había anticipado en el prólogo, con una frase parecida:

Saber cuándo no hay que operar es tan importante como saber operar, y la experiencia en lo primero es más difícil de adquirir. (pág. 11)

La pericia quirúrgica del autor se refleja en algunas descripciones de las intervenciones que llevó a cabo. Pero, para un lector profano, ¿tiene interés? En esas partes, la narración queda arrinconada, y sustituida por esas conversaciones que a veces he escuchado en la cafetería del hospital por parte de cirujanos. Son interesantes para el especialista, pero no tanto para quien no lo es, y mucho menos, para quien no tiene conocimientos médicos.

Al llegar a la última página, no tuve la sensación de haber leído una obra trascendental ni mucho menos. Quizás, por mi formación, mucho de lo que el autor comenta me es conocido en mayor o menor medida. Y a lo mejor, si el lector no tiene conocimientos médicos, le puede resultar interesante, aunque no lo creo. Lo más que podrá decir es que es un libro ameno, pero poco más.

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Formas de aprendizaje en el aula

Acabo de conocer una nueva herramienta de Twitter: las encuestas. Y he aprovechado que voy a empezar un nuevo cuatrimestre, para hacerle mi primera encuesta a los estudiantes del Grado en Óptica y Optometría.
La pregunta y el resultado son los siguientes:

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Aunque la representatividad de estas encuestas puede ser más que cuestionable, me sirve para discutir con los estudiantes cómo enfocar el aprendizaje, en general, y de mi asignatura en particular.

El Nuevo Orden Narrativo

El llamado “storytelling” parece que es la moderna estrategia aplicada al mundo de los negocios y de la política para transmitir ideología. Ese es el mensaje de una de mis lectuas vacacionales, “Storytelling. La máquina de fabricar historias y formatear las mentes” por Christian Salmon.

Dibujo sobre storytelling

El autor aporta numerosos ejemplos para ilustrar de qué manera los directivos de las grandes empresas y los directores de comunicación de los gobiernos elaboran historias para transmitir al público una visión idealizada de la realidad. Por ejemplo, la multinacional Nike tuvo que recurrir a crear historias que “borrasen” las noticias negativas que la relacionaban con la explotación laboral de niños en la ïndia, Pakistán y otros países del sudeste asiático.

El libro presenta la estrategia del storytelling como una de las vías que tiene el poder para manipular a los ciudadanos. Llega a afirmar que estamos en un NON (=Nuevo Orden Narrativo), en el que los responsables de comunicación nos “venden” una historia para que veamos la realidad de una forma distinta.

El mensaje tiene un tono radical y crítico, pero la verdad sea dicha, la manipulación ha estado siempre presente desde que el hombre empezó a comunicarse con sus semejantes. Siempre se ha dicho que la historia la han escrito los vencedores. En lo que si coincido con este autor es que la narración de historias no ha estado tan unida al marketing y a la publicidad como lo está actualmente.

Sin considerarme un experto, solamente un consumidor de anuncios, creo que esta tendencia empezó en los 80, coincidiendo con la eclosión de los videoclips musicales. Recuerdo que a finales de los 70 empezamos a ver en nuestra única emisora de TV (no se olvide, solamente podíamos ver la TVE) unos videos que no se limitaban a presentar a unos músicos haciendo como que interpretaban una canción, sino que contaban una historia. El mejor ejemplo que conozco es el video que grabaron para el grupo a-ha para la canción “Take on me”

Pero el más apocalíptico, el más impactante, el más … fue el de una joven compañía de informática, que vendía ordenadores para tenerlos en casa. Para la mayoría, el ordenador era un invento solamente reservados para astronautas, espías, grandes empresas y centros de cálculo en las universidades. Aquella compañía, en competencia con otra llamada Microsoft, empezaron a mostrarnos que aquellos artilugios podían cambiarnos la vida. Y en 1984 lanzaron este video, inspirada en la novela de George Orwell, “1984”:

El NON había empezado su reinado.

 

Acerca de la crisis de la universidad

El diario El País publica un comentario editorial acerca de los problemas de la universidad española. Aunque sea para criticarla, siempre es de agradecer que los problemas de esta institución reciba la atención del público.

Las universidades españolas están lastradas por muchas ineficiencias y procedimientos que pueden no responder a una imagen de igualdad en los méritos, como también se comentaba en otro reciente editorial de ese mismo periódico, a propósito de un caso ocurrido en la Universidad Pablo de Olavide.

Muchos políticos y periodistas lanzan las acusaciones de endogamia y de otros posibles defectos como los causantes de que nuestras universidades no estén a la altura de lo que se les pide. Y para eso nadie podía haber pensado en mejor herramienta que los famosos “rankings”, como el de Shanghai y otros.

En el editorial mencionado se afirma que:

“Ninguna universidad española está entre las 200 mejores del mundo según el ranking de Shanghái, que las clasifica por su impacto investigador y los reconocimientos internacionales obtenidos.”

Y con eso suelen despachar el asunto. Gracias a los rankings, las universidades se ponen al mismo nivel de lo que muchos de esos políticos si entienden: el fútbol. Parecería que si no tenemos a ninguna universidad entre las 200 primeras es que no hemos entrado en la “Champions”. Pero esa comparación es injusta por varios motivos:

– Los rankings se elaboran teniendo en cuenta los criterios que las principales universidades han establecido. Y esos criterios no siempre reflejan una mejor o peor formación, sino una capacidad para atraer dinero de origen privado, o profesorado procedentes de otros países. Estamos acostumbrados a que nuestros equipos de Primera contraten a jugadores portugueses, brasileños, holandeses, … Pero ¿está nuestra sociedad preparada para que quienes impartan clase no sean personas que a lo mejor ni tan siquiera hablan español? ¿Aceptaríamos que un 40% de las plazas de nuestras universidades fueran ocupadas por estudiantes extranjeros? Personalmente, esas situaciones me parecen muy interesantes, pero me parece que no sería igualmente aceptada por una parte de mis vecinos.

– Los rankings reflejan también una financiación muy generosa de esas universidades, cosa que no ocurre en la misma medida en nuestro país. Y volvamos al fútbol. El presupuesto dedicado a I+D+I en el año 2013 anduvo por los 650 millones de euros, para todos los grupos de investigación, centros y universidades; el presupuesto de uno de los principales equipos de la liga española anduvo por los 618 millones de euros. Sin comentario.

– Habría que preguntarle a los que lanzan los puestos en el ranking si saben cuántas universidades europeas están dentro de esas 100 primeras. Quitando las tradicionales universidades británicas (Oxford y Cambridge), en el resto del continente puede que estén incluidas dos o tres. ¿Adivinan de qué países? Alemania y Francia. No tengo el dato, pero podríamos comparar también el presupuesto que se dedica en esos países a apoyar la investigación y compararlo con nuestro país.

Los rankings centran nuestra atención en un grupo selecto. Pero nos hace olvidar que en los países que cuentan con universidades en ese club, tienen además un número mucho mayor de universidades que no entran en esas categoría. Las universidades españolas tienen que mejorar mucho, muchísimo, pero todas. Pero desde luego, si no se las apoya, la mejora será mucho más difícil de alcanzar.

Mi cita preferida

Con los años, se ha ido reduciendo mi tolerancia hacia algunas conductas, como la que tienen algunas personas repitiendo, venga a cuento o no, algunas frasecillas con las que se creen eruditos. Me refiero a esas personas que cuando no tienen argumentos para criticar alguna innovación, apostillan lo de “Cosas veredes” o “Cambiar las normas a mitad del partido“. Con ello intentan desmontar cualquier argumentación contraria a sus posturas, recurriendo a estas frases para cerrar el debate. El refranero es la expresión más completa de lo que estoy comentando.

Lo triste del caso es que la mayoría de esas personas le atribuyen un significado distinto al que inicialmente tenían muchas de esas expresiones. Pero para esas personas, eso carece de interés. Porque el uso que le dan a esas expresiones es el que ellos quieren transferirle, sin otra matización. Para ellos, al pronunciar esas frases, parece que ya han conseguido someter a quien tiene una opinión distinta. Y los someten, no por el peso de sus propios argumentos, sino por el que lo que ellos creen que son las ideas eternas que esas frases contienen.

La retórica tiene mucho de esgrima intelectual, y en cada debate se usan todas las armas verbales que nuestra cultura y nuestro ingenio nos proporcionan. Por eso, cuando uno se encuentra con personas que recurren a frases, muchas de ellas de origen incierto, no puede uno más que acordarse de los versos finales del soneto de Cervantes, “Al túmulo del rey Felipe II en Sevilla” (y aunque con ello contradiga mi aversión a las citas):

Y luego, encontinente,
caló el chapeo, requirió la espada,
miró al soslayo, fuese, y no hubo nada.

 

Los propósitos de año nuevo

Nota: Puede parecer raro que publique este comentario cuando ya han pasado varios días desde que comenzamos el año. Pero el motivo del retraso se debe a que el servidor que aloja este blog ha sufrido una serie de “ataques” por lo que no ha podido estar operativo durante unos días. Una vez que se han resuelto esos problemas informáticos, volveré a publicar regularmente los comentarios.

La fiesta de año nuevo no deja de tener un significado religioso. Los romanos celebraban el comienzo del año coincidiendo con la primavera. Algo mucho más lógico, porque coincidía con el rebrote de la vida, el despertar de la naturaleza después del letargo invernal.
Por otros motivos, pero también religiosos, los musulmanes celebran el comienzo del año en una fecha distinta
Así que lo que en nuestro mundo occidental celebramos es un cambio de fecha, que no coincide ni tan siquiera con el cambio de estación: el invierno empieza el 20 de diciembre. A pesar de todo ello, tenemos bastante marcado la costumbre de marcarnos metas que queremos cumplir al empezar el año. En mi caso, intento aumentar la producción de comentarios publicados en este blog.
¿Qué utilidad tienen estos propósitos? Mucho me equivocaría si dijera que pasado el entusiasmo de los primeros días, las primeras semanas, o los primeros meses, esos buenos propósitos van decayendo. Y es porque los vivimos como un cambio, y todo cambio debe ser planificado, programado, y sobre todo reforzado periódicamente. De todos los sistemas y métodos para programar, he sacado dos conclusiones para mi vida:
– Revisar periódicamente, esto es, diariamente o semanalmente, pero no mucho más, el grado de cumplimiento de nuestros compromisos.
– Reconciliar los incumplimientos con nuestros objetivos. Si no lo hemos alcanzado, hay que volver a reprogramarlos. Pero si nos hemos desviado de esos objetivos, por ejemplo volviendo a fumar, abandonando las visitas al gimnasio, hay que volver a formularlos.
Reconciliarnos con nuestros objetivos es una de las mejores actitudes para lograr que no olvidemos nuestros propósitos. Con esa actitud, y la necesaria revisión periódica, tendremos la oportunidad de formular nuestros objetivos de forma que los podamos alcanzar mejor en un nuevo intento.

 

La inicitativa “All Trials” y el sesgo de publicación

Para decidir acerca de la eficacia de una intervención terapéutica, necesitamos conocer todos los resultados de los ensayos clínicos que hayan evaluado dicha intervención. La mayoría de los ensayos clínicos se refieren a evaluación de fármacos, y los promueven las compañías farmacéuticas como requisito para que les autoricen la comercialización de esas sustancias.

Al promover el ensayo, es decir pagarlo, las compañías imponen un control sobre la difusión de los resultados del ensayo al considerarlos de su propiedad. Hasta ahí, ninguna objección. Pero los problemas empiezan a surgir cuando los resultados de los ensayos no están “en sintonía” con los intereses comerciales del promotor. Por ejemplo, si el resultado encontrado es un beneficio inferior al previsto, o se detectan acontecimientos adversos que desaconsejen el uso del medicamento, entonces es bastante probable que el promotor bloquee la publicación del estudio.

El resultado de esta conducta es que en la literatura solamente aparecen aquellas evidencias que son favorables al uso del medicamento, sin que haya constancia de los inconvenientes. Esta situación produce una distorsión o sesgo en la evaluación de los resultados. Y porque afecta a la publicación de resultados, se llama “sesgo de publicación” (aunque sería más correcto llamarlo sesgo POR NO publicación).

Hay una forma más sutil de sesgo de publicación, y es la de publicar los ensayos pero solamente aquellos resultados que son favorables o positivos, mientras que se omiten los que indican un perjuicio. Esto fue lo que ocurrió con el antidiabético rosiglitazona, en el que hasta que un investigador no recopiló todos los detalles que la compañía fabricante había omitido, no se pudo descubrir que este medicamento se asociaba a un aumento de la mortalidad.

Para evitar este sesgo tenemos que invocar el principio de que el conocimiento debe ser universal, y no debe estar atado a los intereses particulares de unos pocos, sino que debe procurar el beneficio de toda la población. Ocultar u omitir información es una forma de manipulación científica que no debe admitirse.

Los meta-análisis, y especialmente desde que la Colaboración Cochrane publica sus revisiones sistemáticas, han servido para que se pongan en marcha iniciativas para que se publiquen TODOS los resultados (tanto los favorables como los que no lo son) de TODOS los ensayos clínicos realizados. No debemos olvidar que para realizar un ensayo clínico, los promotores deben contar con la aprobación de las autoridades. En España, la Agencia del Medicamento, y los respectivos comités éticos en cada uno de los hospitales en los que se vayan a reclutar pacientes.

La iniciativa más reciente la abandera Ben Goldacre, un psiquiatra que trabaja en el NHS británico y, sobre todo, un divulgador de las ideas de Medicina Basada en la Evidencia. Este autor mantiene un blog bastante activo, Bad Science, en el que somete a crítica muchos aspectos de la atención sanitaria, con un estilo bastante ameno y alejado de los plúmbeos textos académicos.  También ha publicado dos libros, a partir de las ideas volcadas en su blog, que están traducidos al castellano: Mala Ciencia y Mala Farma.

En la red se pueden encontrar bastantes intervenciones de este autor, algunas de ellas polemizando con homeópatas y otros defensores de terapias no convencionales, y que no han demostrado su eficacia. Pero es también muy crítico con las compañías farmacéuticas y con la forma que tienen de manejar la información. A continuación incluyo una conferencia TED que impartió hace unos meses sobre el desconocimiento de los efectos no deseados de muchos fármacos.

Este autor, junto con una serie de organizaciones, han puesto en marcha la iniciativa + All Trials, que persigue el objetivo de que las compañías farmacéuticas pongan a disposición del público (pacientes, médicos, farmacéuticos, investigadores, planificadores, etc) todos los resultados de todos los ensayos realizados hasta la fecha y los que en el futuro se realicen. Los promotores de la iniciativa son, entre otros,  Sense about Science, BMJ, James Lind Initiative y el Centre for Evidence-Based Medicine, además del citado Goldacre a través de su blog.

La Colaboración Cochrane también se encuentra entre los que apoyan la iniciativa y ha pedido que se le de difusión y que se invite a firmar en apoyo de la iniciativa. El documento de apoyo está traducido a numerosos idiomas, entre ellos al español. También aparecen versiones en catalán, portugués y vasco.

Esta es una buena oportunidad para que los profesionales sanitarios españoles se incorporen a una iniciativa que reivindica el papel social de la investigación sanitaria. Si lees este comentario, anímate y firma.