Los comentarios a “Ante todo no hagas daño”

 

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Un lugar común sobre la universidad

En el “Diccionario de lugares comunes” de Flaubert hay una entrada para Academia Francesa, que dice lo siguiente:

Denigrarla, pero tratar de ingresar a ella si se puede

Me parece que más de una de esas voces que critican a nuestras universidades actúan como decía el escritor francés.

Postdata. Si a alguien le interesa, en la entrada para Universidad, solamente aparece “Alma mater.

Verde y rojo

Marsh, Henry. Ante todo no hagas daño. (Título original: Do no harm). Barcelona, Ediciones Salamandra, 2016. 

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El quirófano es un escenario donde ocurren episodios dramáticos, es cierto.  Quizás por eso, la mayor parte de los libros sobre la práctica médica los han escrito cirujanos. En esos libros, lo que ocurre en el espacio de un quirófano (verde) se narra a partir de los problemas y errores que allí ocurren, simbolizado por la hemorragia (rojo).

El libro escrito por Henry Marsh, un neurocirujano inglés, cae dentro de esta categoría, poblada ya con bastantes títulos, y que además tiene que competir con series de televisión y películas. El autor, si hay que hacer caso a la información de la contraportada, es uno de los más “eminentes” de ese país. Y escribe el libro cuando está a punto de jubilarse, como una reflexión sobre su carrera en la neurocirugía.

El libro está dividido en 25 capítulos, cada uno dedicado a una lesión cerebral (ependimoma, hemangioblastoma, aneurisma, ..), a un síntoma (tic doloreux, mutismo acinético, …) o a otros temas (tirocina quinasa, melodrama). Que se quede tranquilo el lector que se acerca a la lectura: el título de cada capítulo es solamente una excusa; partiendo de un caso con el problema del título, el autor narra distintos episodios de su práctica quirúrgica, los problemas a los que se enfrenta, las dificultades que el propio sistema sanitario pone a su trabajo, etc.

No hay un argumento, desarrollado desde el principio al fin del libro, sino una sucesión de historias que tienen casi siempre al autor como protagonista. Tampoco es una autobiografía propiamente dicha. Cada capítulo ocurre en un momento determinado, sin relación con el que le precede o el que le sigue. En un capítulo trata sobre un paciente que ha intervenido hace poco tiempo, y en el siguiente nos relata por qué se decidió a estudiar medicina. Cuando terminé de leer el libro, no me quedó una historia completa que contar, sino una mera enumeración de situaciones. Eso sí, Marsh es un buen narrador, y la lectura del libro constituye una experiencia amena.

Salpicados a lo largo de los capítulos, el autor plantea diferentes problemas de naturaleza ética, profesional y políticos. El repertorio de esos problemas incluye la autonomía del paciente, el “encarnizamiento” terapéutico, la solidaridad, la actitud ante el enfermo terminal, entre otros. A veces, la mirada del autor resulta arrogante, fría, como cuando reconoce que no visita a los pacientes el día antes de la operación; de esa forma, solamente se preocupa de la lesión y se olvida de que opera a una persona.

Pero la responsabilidad entraña el miedo al fracaso, y los pacientes se convierten en una fuente de ansiedad y estrés. (pág. 112)

Un tono similar es el que adopta al referirse a los residentes, que recuerda al que lamentablemente se han visto en nuestros hospitales en el trato que daban (¿dan?) los “cátedros” y jefes a nuestros “resis”.

Sin embargo, en algunos episodios, el autor se enfrenta a sus propios problemas personales y de sus familiares. Y cambia su perspectiva, aflorando en el libro sus ideas sobre la vivencia de la enfermedad y de la muerte, que lo humanizan.

Morir rara vez resulta fácil, por mucho que deseemos creerlo así. Nuestros cuerpos no nos dejan soltar las amarras de la vida sin oponer resistencia … (pág 248)

En una gran parte del libro, el autor mantiene un punto de vista clásico sobre lo que es la profesión médica, Sin embargo, en algunas partes sorprende porque mantiene  posiciones críticas o innovadoras. Por ejemplo, cuando comenta su participación como evaluador en el programa NICE (cap. 23), o cuando incluye unas reflexiones sobre la toma de decisiones compartidas con el paciente (págs. 159-160). Aunque la siguiente frase la pone en boca de otro personaje, me parece una idea que se la deberíamos imbuir a nuestros estudiantes y residentes:

Operar es la parte más fácil […] Cuando uno llega a mi edad se da cuenta de que todas las dificultades tienen que ver con la toma de decisiones. (pág. 114)

Esta misma idea la había anticipado en el prólogo, con una frase parecida:

Saber cuándo no hay que operar es tan importante como saber operar, y la experiencia en lo primero es más difícil de adquirir. (pág. 11)

La pericia quirúrgica del autor se refleja en algunas descripciones de las intervenciones que llevó a cabo. Pero, para un lector profano, ¿tiene interés? En esas partes, la narración queda arrinconada, y sustituida por esas conversaciones que a veces he escuchado en la cafetería del hospital por parte de cirujanos. Son interesantes para el especialista, pero no tanto para quien no lo es, y mucho menos, para quien no tiene conocimientos médicos.

Al llegar a la última página, no tuve la sensación de haber leído una obra trascendental ni mucho menos. Quizás, por mi formación, mucho de lo que el autor comenta me es conocido en mayor o menor medida. Y a lo mejor, si el lector no tiene conocimientos médicos, le puede resultar interesante, aunque no lo creo. Lo más que podrá decir es que es un libro ameno, pero poco más.

El valor de P pierde valor entre los estadísticos

A partir de este comentario, publicado por Gelman en su blog, he llegado a una reciente publicación en Nature en la que se proponen soluciones para mejorar el uso de la estadística en investigación.

No es nuevo el debate acerca de cómo interpretar correctamente la significación estadística al interpretar unos resultados. Hace más de treinta años que un cierto número de autores empezaron a criticar el uso exclusivo de esta medida para valorar la importancia de unos resultados. Autores como Rothman promovieron que, para una presentación más completa de los resultados, se incluyeran también los intervalos de confianza al presentar los resultados en las publicaciones científicas. Y creo que lo han conseguido, porque actualmente la mayoría de las revistas biomédicas exigen a los autores que, junto a la significación, presenten los valores de los intervalos.

En el comentario antes indicado hay aportaciones de cinco estadísticos, con una gran producción científica en diversos ámbitos (genética, sociología, epidemiología, etc). Proponen varios cambios para mejorar la reproducibilidad de los resultados estadísticos. Algunos son muy radicales, como el de abandonar el uso de los tests de hipótesis (Gelman) .

Pero en general, todos reivindican la importancia de un adecuado diseño de las investigaciones. En este cambio, los estadísticos tendrán un papel importante, pero secundario. Lo que realmente se debe producir es un cambio en la “cultura” científica en cada campo.

Mientras tanto, otra visión se empieza a abrir paso en la comunidad científica. Se trata de la inferencia causal, con la que se superan algunos de esos problemas del planteamiento clásico de la inferencia. Algunos consideran que estamos ante una “revolución” estadística. Otros, como Greenland, la consideran una ampliación de los modelos estadísticos convencionales, aprovechando sus elementos fundamentales, y descartando aquello que puede suponer un uso falaz. Esta visión conciliadora lo plasma textualmente:

… Causal modeling is thus seen as a useful technology emerging from formal methodology, rather than a theory or philosophy of inference (which it is not). This perspectival view should redirect the focus of debates to the many problems that need to be addressed as new methodologies are integrated into instruction and practice.

La transición a este enfoque tiene importantes implicaciones en el análisis y presentación de resultados. Pero también en la enseñanza de la metodología estadística, y aquí es donde tenemos que empezar a pensar en cómo plantear el razonamiento causal a nuestros estudiantes.

Seguro que habrá grandes resistencias a ello. Muchos profesores, aunque estén de acuerdo en el enfoque causal, dirán que nuestros estudiantes no están preparados para abordar el estudio de una materia compleja. Pero quienes hablan así se olvidan de que llevamos varias décadas enseñando la significación estadística a nuestros estudiantes; y a pesar de nuestros esfuerzos por hacerlo comprensible, me parece que la mayoría de ellos (y de los médicos) lo ven como una abstracción que no saben muy como interpretarla.

¿Cuánto tiempo resistirá el valor de P en nuestros libros de Bioestadística? Desde hace unos treinta años, encontramos críticas al uso de esta medida como la única herramienta del investigador para obtener sus conclusiones. Y sin embargo, resiste y sigue apareciendo en artículos médicos de forma preeminente. Es posible que su éxito proceda de su (malinterpretada) simplicidad, que le proporciona al investigador una respuesta definitiva: “estadísticamente significativo” = resultado destacable y “estadísticamente no significativo” = olvida esta diferencia.

Tendremos que pensar cómo sustituir esa forma de ver los resultados de una investigación por otra en la que el investigador, y los lectores de su trabajo, obtenga una respuesta clara. Pero el valor de P no debería seguir ocupando el trono que lleva ocupando mucho, demasiado tiempo.

 

Vuelta

Quiero empezar a publicar comentarios de nuevo. He pasado una buena temporada sin hacerlo, porque he tenido que ocuparme de mis asuntos académicos. Pero, una vez superados, me propongo publicar con una cierta regularidad.

Ahora estoy trabajando en un plan de publicaciones, y espero que muy pronto pueda publicar los primeros comentarios

Un mensaje para aquellos que siguen mi comentarios: ¿qué temas os interesan más? ¿cuáles son los comentarios que os han parecido más interesantes? Vuestras sugerencias me resultarán muy valiosos.

 

Innovar no tiene edad

La universidad, como otras muchas instituciones, opone muchas resistencias a las innovaciones, particularmente en lo que se refiere a la enseñanza. No quiero decir que los universitarios sean más inmovilistas que otros profesionales. Pero, claro, en las sociedades avanzadas se espera que los cambios precisamente procedan de quienes trabajamos en la educación superior.

Cada vez que he intentado promover cambios educativos en mi entorno, me he encontrado que otros profesores apelan a que nuestras condiciones no permiten esas aventuras, o que nuestros estudiantes no se encuentran a la altura que se espera, etc, etc. Entre esas justificaciones, confieso que me irritan las que aluden a la ingenuidad y “juventud” de los que las proponemos.  Según el razonamiento de esas personas, toda propuesta de innovación no es más que el producto de una mente poco experimentada y que por lo tanto no es capaz de ver todos los inconvenientes que otra persona con más experiencia si es capaz de ver.

¡No hay que caer en esa trampa! No es más que un argumento reaccionario, y fácil, para no entrar a discutir los cambios. Esas actitudes desdeñosas no merecen que las tengamos en cuenta; intentan cerrar el debate sin tan siquiera analizar las propuestas. Pero lo que me llama la atención es que muchas veces, esas alusiones a la ingenuidad juvenil proceda de personas que, por su edad, no deberían hacerlas.

Hace unas semanas, el profesor Kierszenbaum impartió una charla sobre la enseñanza de la Histología en mi facultad. Afortunadamente, la conferencia se grabó y está disponible para que cualquiera la pueda ver en el siguiente enlace:

http://tv.us.es/videoembed/?numberpost=34017

Cuando uno se encuentra con personas, casi personajes, que siguen queriendo innovar a pesar de su edad, me siento doblemente reconfortado. En primer lugar, por mi interés en cualquier propuesta para innovar en la enseñanza.

Pero en segundo lugar, porque me ha demostrado que la capacidad para crear nuevas soluciones no es una cuestión de edad, sino de capacidad intelectual, curiosidad y afán por progresar.  Y el profesor Kierszenbaum tiene esas características.

Este comentario se alargaría enormemente si incluyera su currículo científico y académico. Pero al menos diré que es el coautor de un manual de Histología, recomendado en gran número de universidades de todo el mundo.

De igual manera, no entraré a comentar las propuestas que presentó en su conferencia. Para eso recomiendo que se vea la grabación disponible en el enlace. Solamente subrayaré que su idea es que el estudiante aprende cuando hace algo, y no se limita a escuchar pasivamente lo que el profesor le explica.

Al final de la conferencia, hubo un coloquio entre el conferenciante y los asistentes. A mi pregunta sobre como conseguir que se produzca la transformación de una institución como una facultad de medicina, su respuesta fue muy sencilla: “Empieza, aunque sea dando pequeños pasos, porque el ejemplo irá cundiendo”. Qué otros te oigan, querido Abraham.

Los palios de Siena son diferentes a los de nuestra Semana Santa

Pude visitar la ciudad italiana de Siena a principios de junio, gracias al interés de mi universidad por mejorar su proyección internacional. Quiero decir que el propósito de mi visita era fundamentalmente académico, no turístico. Durante mi estancia, me reuní con diferentes representantes de la Universidad de Siena para estudiar la firma de un acuerdo, y conocer algunas de sus instalaciones de investigación.

Pero entre reunión y reunión, tuve la oportunidad de visitar algunos monumentos históricos de esa ciudad, comerme una buena ración de gelatti, probar los típicos pici o pasta sienesa, degustar algunas copas de vino toscano, y probar algunos platos como el panzanella, una versión toscana con los mismos componentes de nuestro gazpacho. Todo ello gracias en gran medida a la hospitalidad de mis anfitriones universitarios.


Entre los monumentos que visité, uno que me sorprendió fue el ayuntamiento. Este edificio se encuentra en la Piazza del Campo, escenario de las famosas carreras del Palio de Siena. Y de la palabra “palio” va este comentario. Cualquier sevillano (y también los residentes en otras ciudades y pueblos de Andalucía, excepto quizás a los malagueños) asocia la palabra palio con la Semana Santa, y concretamente con la configuración de los pasos en los que se porta a las imágenes de las vírgenes. ¿Qué sería de una procesión sin una “mecida” de su palio en la carrera oficial? Solamente las hermandades “serias” están libres de someter a sus pasos de palio, que así se les llama, a esos movimientos que hacen oscilar los varales del palio.

Así que para mí, el palio es algo que cubre, particularmente a imágenes religiosas, aunque también cubren a obispos y cardenales; bueno, durante una época ya felizmente pasada también cubría la testuz de Franco cuando acudía actos religiosos, pero eso es mejor dejarlo como una excepción (por llamarlo suavemente).

Antes de visitar Siena había pensado que el nombre de la carrera, Palio, procedía de algún elemento histórico, o de la disputa medieval de algún derecho a estar cubierto por el palio. Lo reconozco, no consulté el diccionario. Pero no creo que me ayudase mucho. Porque en el de la Real Academia hay, entre otras, las siguientes acepciones:

1. m. Especie de dosel colocado sobre cuatro o más varas largasbajo el cual se lleva procesionalmente el Santísimo Sacramentoo una imageny que es usado también por el papaalgunos prelados y algún jefe de Estado.

5. m. En determinadas carreraspaño de seda o tela preciosa que se ofrecía como premio al vencedor en la meta.

Y todo esta disgresión semanasantera, ¿a qué viene? Si uno visita el ayuntamiento de Siena, tiene la oportunidad de admirar un fresco llamado “La alegoría del buen y el mal gobierno“, cuyo autor fue Ambrogio Lorenzetti. En una de las escenas allí representada aparece una figura que camina bajo palio.

Mientras la guía me explicaba la interpretación de cada una de las escenas del hermoso fresco, me fijé en esa figura. Cuando le señalé la figura y le dije si aquello era el palio, la simpática señora me aclaró que no, que aquello era un “baldaquino”. La palabra palio, en italiano, se refiere a un pañuelo, que por su riqueza se entregaba como trofeo en las competiciones, como las de caballos, que había terminado tomando su nombre.

Aquello llamó mi atención, y en cuanto pude, busqué de nuevo en el diccionario de la RAE el significado de baldaquino, y encontré que la acepción es:

1. m. Especie de dosel palio hecho de tela de seda damasco.

Es posible que nuestros soldados, como Cervantes, que combatieron la época del Siglo de Oro, fueran espectadores de competiciones y que el ganador saliera cubierto con el palio, sostenido por un baldaquino. Y que finalmente, la parte (el  palio) terminase denominando al todo (el baldaquino).

No quiero jugar a filólogo, en mi universidad hay otras que ya lo hacen con mucha profesionalidad y simpatía. Pero estas situaciones me han pasado antes, en mis balbuceos con el italiano. Desde la primera vez que puse un pie en Italia, allá por 1995, me he encontrado con situaciones más o menos parecidas. Por ejemplo, mi sorpresa al escuchar a un compañero de departamento gritar “¡Ah, la mia gamba!” mientras se agarraba su rodilla después de recibir un golpe. Mi sorpresa no era por el golpe, sino porque la primera imagen que apareció en mi mente fue la de ese marisquito de Huelva, que tanto nos gusta. O la primera vez que recibí un mensaje en el que me indicaban que me iría a recoger un autista al aeropuerto. No tardé mucho en reconocer que no tenía nada que ver con un paciente que padecía un trastorno del espectro autista, sino con el conductor del coche que me llevaría al hotel. Pero durante unos segundos me quedé como dicen mis estudiantes, un poco “pillado”, quizás por una deformación profesional que me hacía ver una enfermedad donde otro podía ver una profesión.

Aunque en fechas distintas, de carácter religioso una y deportivo la otra, tanto la Semana Santa y el Palio, a pesar de sus diferencias, comparten algunas características. Las hermandades y las comtrade son más que meras agrupaciones de personas, influyen en la vida política de las respectivas ciudades y suponen la referencia más importante en el calendario de la ciudad (y también de los hoteleros de ambas ciudades). Il mío caro amigo, Giuseppe Giordano, es un sienés que posiblemente conoce mejor las tradiciones de Sevilla mejor que muchos sevillanos, y con certeza sabe que me adelanta en sabiduría sevillana. Giuseppe me ha ilustrado sobre la similitud entre las músicas que interpretan las bandas de las comtrade y las que acompañan a nuestras hermandades.

Y también, por qué no decirlo, me he encontrado con sieneses, que como algunos sevillanos como yo, cuando llegan esas fiestas, salimos de la ciudad buscando un poco de paz. Como decía, tenemos muchos parecidos las dos ciudades. Y si conseguimos establecer un acuerdo entre nuestras universidades, seguro que encontraremos más.